Polizas de vida

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Autorizo de manera amplia y suficiente, a MAPFRE la Seguridad C.A. de Seguros, para que emita la orden a la entidad bancaria indicada por mi persona, para el cobro de las cantidades de dinero correspondiente al pago del recibo (s) de la prima de la póliza suscrita y los recibos que se emitan por la renovación de dicho contrato.


	DECLARACION JURADA: Yo, , titular de la Cedula de Identidad N° a los fines de dar cumplimiento a la Providencia Administrativa N° SAA-8-004-2021, emanada de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDEASEG), de fecha 8 de febrero de 2021, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 42.128 de fecha 17 de mayo de 2021, relacionada con las "Normas Sobre Administración de Riesgos de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva en la Actividad Aseguradora", declaró bajo fe de juramento que el dinero utilizado para el pago de la prima, provienen de una fuente licita y, por lo tanto, no tiene relación alguna con fondos o recursos productos de las actividades a que se refiere estas Normas y la Ley Orgánica Contra La Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo.
	La información aquí suministrada es correcta y exacta, y no se omite ningún hecho o circunstancia que pueda disminuir o reducir la gravedad del riesgo, o alterar el análisis correspondiente; por lo que cualquier omisión o tergiversación en la información suministrada, o la falta de remisión de los recaudos necesarios y exigidos por MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS, podrá dar lugar a la negativa de emisión de la Póliza o terminación del Contrato de Seguros.
	Autorizo(amos) la verificación de la información suministrada, así como para proveerla a terceros para fines de la evaluación de riesgo y/o siniestros. La presente Solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización por parte del Asegurador.
	Acepto(amos) recibir cualquier comunicación y/o notificación a través del correo electrónico suministrado en esta Solicitud, el cual surtirá plenos efectos legales desde el día siguiente a su envío por parte de MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS.
	Declaro(amos) que la inclusión de mi firma y la aceptación de la presente Solicitud constituye la expresión de mi (nuestra) voluntad y consentimiento y equivaldrá y sustituirá a la firma autógrafa.

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